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只要过了两年,保险公司就必须赔?——案例解读保险的两年不可抗辩条款

发布人:法言法语

来源:杜钘格 广州仲裁委员会

2019-09-26 19:34:55

一、什么是“两年不可抗辩条款”不论是保险消费者,还是保险代理人,大多都听过“没有如实告知也没关系,过了两年,保险公司就必须赔”的说法。该说法源于《保险法》第16条的规定,条款具体内容如下:


《中华人民共和国保险法》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。


通过以上条款可知,投保时,保险公司会向投保人询问有关情况,具体到人身保险中,投保询问所涉及的事项主要为被保险人的身体健康状况、就医经历、过往病史、生活习惯等。针对这些询问事项,投保人应当如实告知。如果没有如实告知,比如隐瞒了重要就医经历,保险公司据此做出了同意承保的决定。而投保人隐瞒的前述就医事项又较严重,保险公司若知晓将做出调整费率、除外责任甚至是拒保的决定。该种情形下,即便保险合同已生效,保险公司在知道前述隐瞒事项后有权解除合同。合同解除,意味着保险公司无需再承担保险责任。但是,该项合同解除权的行使有两个时间限制,一是要在知道有解除事由之日起三十日内行使,否则解除权消灭;二是如果保险合同成立已经超过两年,保险公司不得再解除合同,即所谓“两年不可抗辩”。

前述规定当然适用于生活中常见的保险期限为20年、30年甚至是终身的长期寿险和重疾险,若保险合同成立超过两年,保险公司便不能再以投保人投保时未如实告知为由而解除合同。
  比如在××保险公司与程某人身保险合同纠纷一案中,投保人程某于2016年4月14日为自己投保了案涉《无忧一生重大疾病保险》,保险金额15万元,保险期间为终身,交费期间为20年。2018年5月3日,程某被诊断为系统性红斑狼疮、局灶增生性伴膜性狼疮性肾炎。同年5月25日程某申请理赔。保险公司以程某在投保前就已患有红斑狼疮疾病且未如实告知为由,做出了解除保险合同,退回已交保费的处理决定。 

 案件经长春市朝阳区人民法院一审(案号:〔2018〕吉0104民初3813号)、长春市中级人民法院二审(案号:〔2018〕吉01民终5596号),审理法院均认为保险合同成立已超过两年,保险公司丧失了合同解除权。  

其中,长春市中级人民法院的相关裁判观点如下:“本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定可知,保险人解除保险合同受到两个方面的限制:一是保险人知道有解除事由之日起三十日内;二是保险合同成立之日起2年内。本案中,2016年4月14日程某与××保险公司签订了案涉保险合同,2018年6月26日程某收到××保险公司发出的解除保险合同通知即《理赔完成通知书》,此时距离双方签订案涉合同时间已经过两年。××保险公司已丧失合同解除权,其发出的解除合同通知不发生合同解除的效力。”《保险法》规定该“两年不可抗辩条款”,对于保险消费者来说自然是利好,可以避免保险公司以投保人投保时没有如实告知为由动辄解除合同的情形出现,也利于保险公司在我国保险业发展阶段市场信任度的建立。但这绝不意味着投保人由此可以忽视健康告知,甚至是隐瞒病情、故意带病投保。


二、投保告知绝非不需重视

保险合同的签订和履行是建立在投保人和保险公司双方最大诚信基础之上的。因为只有投/被保人自己最清楚自身的生活习惯、过往病史、身体健康等具体情况,保险公司无法做到详尽核查被保险人的此类与承保决定相关的全部资讯,因此需要投保一方如实告知;相应的,保险公司基于对投保告知的信赖,应当严格履行合同,承担保险责任。

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如果投保人没有履行如实告知义务,面临的风险如下:

(1)保险合同成立后两年内,保险公司依法解除合同的风险

合同成立后两年内,被保险人出险申请理赔,保险公司在进行理赔审查时,核查到投保人在订立保险合同时隐瞒了足以影响承保决定的重要健康事项;或者即便没有出险,保险公司利用大数据等方式进行风险核查,查到了投保人存有严重未如实告知的情形,保险公司均可依法行使解除权,解除合同进而无需再承担保险责任。

(2)保险合同成立两年后的拒赔或解约风险

两年不可抗辩限制的是保险公司的解约权,不能解除合同并不代表不能拒赔。被保险人在合同成立两年后申请理赔,如果不符合合同约定的理赔条件,保险公司当然是可以依约拒赔,典型的比如带病投保,多数重疾险一般仅对保险期限内经医院确诊“初次发生”的约定重疾承担赔偿责任,也就意味着既往症是不在责任范围内的,因此即便带病投保熬过两年再去申请理赔,保险公司拒赔也是符合合同约定的。另外,若投保人严重违反如实告知义务,故意隐瞒足以影响保险公司承保决定的健康事项,即便合同成立已超过两年,保险公司解除合同的,部分法院基于最大诚信原则也会持支持态度。

以上两类风险,可下拉至文末参见三则法院判例。
关于保险理赔有必要作如下说明:    

作为保险消费者,可能听过类似“交保费时,保险公司催的要紧;有事要赔时,保险公司推三阻四”之类的说法。其实,笔者认为关于保险理赔不必过于担心,只要符合合同约定,保险公司均会依约赔偿。要知道,保险公司并不是通过拒赔来赚取利润的,而是主要通过收取保费之后再去投资运作来盈利;另外,一款保险产品在其产品设计、费率确定环节,已经将理赔的概率考虑在内,理赔本就是保险业务的一项重要内容。再者,理赔对于保险公司来说也是一种服务,理赔服务好,便会吸引更多人投保,因此保险公司自身也都普遍重视理赔工作,通过理赔来提升品牌形象。    

作为保险消费者的投保一方,依约履行投保和理赔环节中诸如对询问事项如实告知、出险后及时通知等合同义务即可,无需担心保险公司会恶意拒赔。    

当然,因事故是否达到合同约定的赔偿条件、合同双方对保险条款理解不一致等原因而引发的理赔纠纷仍是会发生,但此类纠纷并不属于保险消费者所担心的恶意拒赔情形。针对此类纠纷双方可依法依约通过协商、仲裁或诉讼的方式予以解决。


三、写在最后:正确对待投保告知

1、保险合同是最大诚信合同,顺利理赔的前提是如实告知;

2、“两年不可抗辩条款”仅适用于长期保险,一年期的医疗、意外和重疾险不适用该条款,投保告知更应谨慎对待;

3、投保时,仔细阅读投保询问,就询问事项如实告知,并无必要把询问事项以外的情况事无巨细的填报;

4、如果被保险人的某项健康状况不符合某款保险产品的健康告知,建议多选几款同类产品,逐个查看,选择符合的进行投保。最后,借用今年全国保险宣传日的主题,爱国爱家,从一份保障开始,共勉之!

三则案例:投保人严重违反如实告知义务,保险公司行使合同解除权


案例1:黄××、××保险公司人身保险合同纠纷武汉市中级人民法院 (2017)鄂01民终6425号    案件简介:投保时隐瞒病情,投保四个月后申请理赔,保险公司以“被保险人投保前存在疾病病史,而投保人在投保时未如实告知,严重影响了承保决定”为由解除了保险合同。法院支持。

案例2:王××、××保险公司人身保险合同纠纷锦州市中级人民法院,(2019)辽07民终1217号    案件简介:带病投保,投保时已患合同约定的重疾但隐瞒,四年后申请理赔,保险公司以投保人未履行告知义务为由解除了保险合同,通融退还部分保费。法院支持。

案例3:颜×、李×与被上诉人××保险公司人身保险合同纠纷邵阳市中级人民法院(2019)湘05民终439号   案件简介:投保时隐瞒病情,等待期内出险,直到两年后申请理赔,保险公司以被保险人投保前已患有严重疾病且在等待期内出险为由解除了保险合同。法院支持。
图片来源:网络,侵删


作者:杜钘格律师本文系笔者原创,纯属个人见解,相关责任与平台无

文章来源于:“广州仲裁委员会”微信公众号

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